Formulaire

Pour vous aider à arrêter, j'ai besoin de mieux vous connaître.

Nom - Prénom

Date de naissance

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Profession

Nombre d'enfants & âge

Comment avez-vous entendu parler de moi ?

Prenez-vous un traitement médicamenteux ? Lequel ?

Un médecin / spécialiste vous a-t'il demandé d'arrêter de fumer ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ?

Combien dépensez-vous en cigarettes par semaine ?

Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer ?

Quelles méthodes avez-vous déjà utilisées pour arrêter de fumer ?

D'après-vous, pourquoi n'avez-vous pas encore réussi ?

Pourquoi avez-vous recommencé à fumer ?

Dans quelles situations, lieux ou évènements avez-vous le plus envie de fumer ?

Quelles sont vos principales motivations pour arrêter de fumer ?

A quel âge avez-vous commencé à fumer ?

Pourquoi avez-vous commencé ?

Avez-vous des informations complémentaires à me communiquer ?

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23 place de la république, 14000 Caen

Ouverture d'un cabinet prévue prochainement